Revisão de documento sobre depressão acirra conflitos entre psiquiatras e psicólogos

RAFAEL GARCIA da Folha de S.Paulo

Não é de hoje que as ciências da mente são uma área turbulenta: psiquiatras, psicólogos, psicanalistas e suas subdivisões sempre se digladiaram no campo teórico e clínico. Houve ciclos de calmaria em algumas décadas, mas o debate sobre o entendimento de uma condição tão antiga quanto a humanidade --a depressão-- parece estar levando essas classes de profissionais a um novo pico de agressividade agora.

Dentro de dois anos, o comitê redator da chamada "bíblia" da psiquiatria, o DSM (Manual de Diagnósticos e Estatísticas), deve completar a quinta edição da obra. Pressões para que a depressão receba um tratamento diferente no texto partem de todo canto. O DSM, produzido pela Associação Americana de Psiquiatria, é a baliza de referência dos planos de saúde privados em vários outros países para decidir o que pagar ao paciente deprimido: drogas ou psicoterapia.

Psicólogos clínicos, sobretudo, têm feito um ataque sistemático ao uso de antidepressivos no tratamento a essa condição, e sua posição está agora resumida em livros de dois pesquisadores britânicos.

Placebo turbinado

Irving Kirsch, da Universidade de Hull, acaba de lançar "The Emperor's New Drugs" (As Novas Drogas do Imperador), relato no qual descreve como descobriu aquilo que chama de "mito dos antidepressivos". Declarando-se ex-apóstolo desses medicamentos psiquiátricos, Kirsch conta como foi o processo de pesquisa para a produção de uma análise que desmontou a estatística dos testes clínicos que validaram os remédios da mesma classe do popular Prozac.

A polêmica toda começou em 1998, quando o psicólogo publicou o primeiro resultado de seu trabalho, mostrando que a eficácia dessas drogas --os chamados inibidores de recaptação de serotonina- era toda ou quase toda atribuível ao infame efeito placebo.

Esse é o termo que clínicos usam para definir quando um paciente melhora não porque o remédio foi eficaz, mas porque a crença na cura produziu alguma transformação mental e orgânica que a realizou. Testes clínicos em geral têm um controle para não se deixarem enganar pelo efeito placebo, mas Kirsch mostrou que a adoção de placebos 100% inertes, sem efeito colateral nenhum, sabotou a lógica das pesquisas.

Os pacientes voluntários conseguiam descobrir se estavam tomando drogas ou pílulas de farinha, e os resultados dos testes acabavam distorcidos. "Em vez de comparar placebos normais com drogas, estávamos comparando placebos "turbinados" com placebos normais", escreve o psicólogo.

Nenhum médico questiona hoje a existência do efeito placebo, mas psiquiatras e a indústria farmacêutica negam que este seja o caso dos antidepressivos. Os primeiros ataques de Kirsch a esses medicamentos precipitaram uma enxurrada de artigos em revistas de psiquiatria, com médicos questionando as "metanálises", o método que o pesquisador usou para tirar suas conclusões. A técnica consiste em fazer ajustes estatísticos para poder juntar os resultados de vários testes clínicos diferentes em um único estudo.

A passagem de dez anos, porém, mostrou que o método é seguro, diz Kirsch. "Metanálises são apresentadas regularmente hoje nas principais revistas médicas do mundo", diz, lembrando que a interpretação estatística dos placebos não era o único problema dos testes.

"Segredinho sujo"

Kirsch provocou um verdadeiro rebuliço na comunidade científica quando descobriu que os resultados de muitos testes do Prozac e de drogas similares não haviam sido divulgados ao público. Esses ensaios clínicos --o "segredinho sujo" dos laboratórios farmacêuticos, segundo o psicólogo-- eram aqueles em que as drogas não haviam mostrado eficácia.

O trabalho de Kirsch serviu para suscitar um grande debate sobre o sistema de publicação de pesquisas médicas, mas não convenceu a todos que os antidepressivos sejam meros placebos. Muitos psiquiatras consideram o estudo de Kirsch um ataque corporativo dos psicólogos, que devolvem a acusação.

Em janeiro deste ano, o "British Journal of Psychiatry" publicou um editorial afirmando que uma possível falha dos testes clínicos se deveria ao fato de que os antidepressivos estavam sendo prescritos para muitos pacientes que não estavam realmente deprimidos. A fronteira que separa a depressão clínica de uma tristeza normal, porém tem mesmo de ser arbitrária, e já tem havido algum debate sobre como delimitá-la.

"A diferença entre dar a uma pessoa que não está deprimida um antidepressivo ou placebo não pode mesmo ser grande", diz o psiquiatra (e psicanalista) Marco Antônio Alves Brasil, da UFRJ, integrante do conselho consultivo da Associação Brasileira de Psiquiatria. "Para os quadros de depressão leve, ainda não existe uma comprovação de que os antidepressivos seja superiores à psicoterapia."

O debate sobre como diferenciar a depressão "patológica" de uma reação normal de tristeza, diz Alves Brasil, pode levar a uma revisão desse ponto no DSM e na ICD (Classificação Internacional de Doenças), produzida pela Organização Mundial da Saúde. A ICD, a referência usada por médicos dos sistemas de saúde pública brasileiros, também deve ser reeditada em 2011.

Para alguns psiquiatras, é preciso limitar a depressão patológica apenas aos casos em que a melancolia é anormal. "Se você está profundamente triste e não há uma razão para isso, você está doente", diz Alves Brasil. Muitos psicólogos, porém, questionam a existência da depressão orgânica e, junto com ela todas as estatísticas de prevalência.